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保留神经的全膀胱切除原位回肠膀胱术

2019-12-02     1378

陈实新  邢金春  刘荣福  李伟  刘云飞 
刘菲  张开颜  陈斌  王惠强   周中泉

1998年 1月至 2005年 12月年厦门市第一医院泌尿外科对 16例膀胱癌行改良保留生殖神经的根治性膀胱全切回肠膀胱术 ,效果满意报告如下 。

一 、资料和方法
1.一般资料 :本组 16例 ,均为男性 ,年龄 42 ~ 64岁 ,平均 48岁 。病理组织学诊断均为移行上皮细胞癌 (TCC)。 TNM临床分期为 :T2 a~ bN 0 M 0 , T 2 a13例 , T 2 b3例 。其中 6例 TCC为浅表型经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBT)和膀胱灌注化疗预防治疗史后 1 ~ 2年复发 。肿瘤位置分别位于三角区以上 ,未累及前列腺尿道 。
2.手术方法 :保留生殖神经的手术要点 :按文献 [ 1]的方法分离前列腺背侧并解剖出前列腺背静脉 ,予以缝合结扎切断 。游离前列腺时应注意于精囊外侧的前列腺包膜上找到前列腺血管神经束 ,向两侧沿前列腺切开盆筋膜 , 钝性及钝锐相结合分离推开神经血管束及支配括约肌的神经 。游离出前列腺尖部尽量保护部分前列腺包膜 ,在距离尖部 0.5 ~ 1.0 cm切开前列腺包膜 , 包膜内解剖尿道 。分别于 3、6、9点行肠膀胱尿道吻合 。前列腺尿道两侧盆底周围组织出血应用准确浅表细束结扎 ,注意保护尿道外括约肌盆底纤维组织及其支配神经 。术中注意完整保护输精管 、精囊 。盆腔淋巴结根治清扫组织 、尿道端组织常规做好记号标
记并送冰冻病理组织学检查 。
3.随访 :按国际尿失禁协会推荐的尿垫试验进行随访 。术后每 3个月复查一次 ,观察指标为 :排尿 、控尿情况 、国际勃起功能指数 -5评分 (IIEF-5)、超声 、X线腹部平片和静脉肾盂造影 、尿动力学等项目 。
二 、结果
本组 16例随访 3 ~ 80个月 ,平均 28个月 。无尿道等泌尿系统肿瘤复发 。术后 2、5年分别有 1例外伤和 1例心力衰竭死亡 。术后 1年尿控率白天 75%(12/16),晚间尿控率50%(8/16),两年后白天尿控 100%,晚间控尿 80%。尿动力学检查提示 :回肠容量平均 320 ~ 490 ml, 平均 405 ml, 残余尿 20 ~ 80 ml, 平均30 ml。术后最大尿流率 10 ~ 20 ml/s, 平均 14.5 ml/s。全组均有勃起性功能 ,其中 1年后达 60%,两年后达 90%, 80%可射精 ,基本是逆行射精 。
三 、讨论
根治性膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌的金标准 。传统的根治手术需要切除精囊 、输精管 、前列腺包膜的大部分[ 2]。行这种术式临床大多数患者的控尿及勃起和射精功能均达不到保护 。尿道的控尿机制主要由尿道的括约肌包括平滑肌括约肌和横纹肌括约肌完成 。两种括约肌受不同神经支配 ,相互协调发挥控尿作用 。 Nelson等[ 3]发现刺激盆内血管神经束能引起男性尿道内压持续增高 ,而刺激其他盆内组织不会增加尿道压力 。证明盆内血管神经束对男性尿道括约肌的支配作用 。而术中保护盆丛的手术要求以精囊作为第一 ,精囊周围的游离需紧贴精囊壁腺体分离 ,不用大块结扎 。前列腺的包膜 Denonvillier筋膜之间的间隙需钝性分离 ,包膜外组织勿用电刀止血 ,以保护盆丛神经组织 。游离血管神经束需切开盆侧筋膜向外推开血管神经束防止损伤 。术中距前列腺尖部 0.5 ~ 1.0 cm切开前列腺包膜 ,自包膜内解剖尿道 ,并避免在 5、7点缝合组织使两侧阴部神经分支和盆丛的自主神经得到保护 ,使完整的横纹肌功能尽可能的受到保护 。支配海面体神经由腹腔丛分出后 , 在前列腺两侧后方 、直肠前壁下行 ,是一组很细的纤维 。
保留性功能的根治性膀胱切除术值得注意 :(1)保留神经血管束的前提是完全切除肿瘤为原则 ,本组选择的肿瘤患者是 T2 a~ b的患者 , 术中 、术后比较能达到切缘 、淋巴组织的阴性率 ;(2)患者的年龄应较年轻 , 并有较强烈保留性功能的欲望 ;(3)膀胱肿瘤距膀胱颈 2 cm以上 。
本组手术适应证 :(1)肿瘤无浸润到膀胱周围组织 ;(2)膀胱肿瘤分级是 Ⅰ ~Ⅱ级 ;(3)患者的年龄在 50岁以下 ;(4)患者有强烈的性功能欲望 。本手术的禁忌证 :(1)T2 G 3 的 TCC;(2)年龄 >50岁或虽 <50岁但术前的性功能差 ;(3)膀胱肿瘤在三角区以下或影响到膀胱颈部 、尿道者 。